COVID-19: Vacinação para pacientes oncológicos

2ª EDIÇÃO - Atualizado em 1º de fevereiro de 2020

Confira a publicação original no site da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) ou clique aqui para baixar o guia completo.

Com a pandemia do novo coronavírus surgiram muitos questionamentos: o comportamento do vírus, suas implicações sociais e sanitárias, a importância da vacinação, entre outros pontos ainda não totalmente claros.

A vacinação, por exemplo, vem sendo um tema amplamente discutido. Alguns dos aspectos em voga são sua indicação e segurança para pacientes que enfrentam patologias graves, como é o caso do câncer.

Sabendo de seu compromisso com seus pacientes e com a disseminação de informações claras e fidedignas, o Hospital do Câncer de Londrina replica abaixo um guia no formato de perguntas e respostas, elaborado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), a respeito das principais dúvidas relacionadas à vacinação contra covid-19 em pacientes oncológicos, dada a não contemplação deste público nos estudos clínicos e à escassez de dados a respeito de eficácia, segurança e imunogenicidade específicos.

A SBOC ressalta que as informações apresentadas a seguir estão baseadas em informações científicas disponíveis até o presente momento, que podem necessitar de adaptações conforme o amadurecimento dos dados dos estudos clínicos já apresentados e de novos estudos que venham a ser reportados.

A SBOC designou um comitê específico para constante revisão do tema. O HCL ficará a par de tais atualizações e manterá esta página atualizada. 

 

1. Por que vacinar pacientes oncológicos contra a COVID-19?

Pacientes com câncer foram classificados como grupo de risco para complicações da COVID-19, conforme demonstrado em diversos trabalhos científicos². Estudos de registros mostraram maior gravidade da infecção por Sars-Cov-2 em pacientes oncológicos, com mortalidade variando de 6 a 61%. Um estudo de meta-análise encontrou risco de óbito por volta de 26%, muito acima do que encontramos na população geral (2 a 3%).⁶

De forma geral, para qualquer neoplasia, a doença ativa confere maior risco ao paciente.⁴′⁵ Especificamente, — dados retrospectivos mostram que neoplasias hematológicas, câncer de pulmão e doença metastática conferem risco ainda maior e persistente.³

Em pacientes com tumores sólidos, esse aumento do risco parece ocorrer principalmente no primeiro ano após o diagnóstico, com redução gradativa, voltando ao risco usual aproximadamente 5 anos após o diagnóstico.³ Portanto, o intuito da vacinação é diminuir a morbidade e mortalidade da COVID-I9 nos pacientes oncológicos. ¹⁴

Além de maior gravidade, a infecção pelo Sars-Cov-2 pode ter desdobramentos também no cuidado oncológico, acarretando atrasos em exames diagnósticos, de triagem, tratamentos e monitoramento, podendo levar a consequências devastadoras.

 

2. Os pacientes oncológicos em tratamento devem ser vacinados?

SIM. Essa população é considerada de alto risco para complicações pela COVID-19. Apesar de não terem sido incluídos em estudos clínicos, existem evidências suficientes de outras vacinas e de que o malefício de não vacinar é significativamente maior, dada a mortalidade associada ao vírus nessa população quando comparada àquelas associadas a potenciais reações vacinais.

É importante ressaltar que, historicamente, está contraindicado o uso de vacinas contendo vírus vivo atenuado em indivíduos imunossuprimidos, incluindo pacientes oncológicos, de forma que esse aspecto deve ser advertido.¹′ ¹⁴ É imprescindível a avaliação médica individual de cada paciente quanto a possíveis ressalvas à vacinação.

 

3. As vacinas contra COVID-19 são seguras para esses pacientes?

SIM. Embora evidências a respeito da vacinação em pacientes com câncer seja limitada, há evidência suficiente para reforçar a indicação e a segurança das vacinas em geral (exceto para vacinas com vírus vivo atenuado ou com vetor de replicação-competente), mesmo nos pacientes em vigência de tratamento.⁷⁻⁹

 

4. As vacinas contra COVID-19 são eficazes nesses pacientes?

Provavelmente SIM. Dados de vacinação de pacientes oncológicos em outros contextos, como influenza, doença pneumocócica e herpes zoster, sugerem haver um efeito protetor.!º A exemplo, a vacinação contra influenza reduz hospitalizações relacionadas à doença, interrupção de quimioterapia e risco de morte.¹⁶

Baseados na extrapolação destes dados e de outras vacinas, associado à interpretação dos mecanismos de ação das vacinas contra a COVID-I9 (vacinas com agentes não vivos), pressupõe-se que a eficácia e a segurança da vacinação contra o SARS-CoV-2 seja similar à população geral, embora os dados de estudos clínicos ainda sejam escassos. A eficácia pode variar em diversos contextos (tipo de tumor, extensão da doença, tratamento imunossupressor, entre outros), entretanto, os benefícios da vacinação devem ultrapassar substancialmente e significantemente os riscos.⁶

 

5. O tratamento oncológico pode interferir na eficácia da vacinação?

SIM. As diferentes modalidades de tratamentos oncológicos podem interferir e alterar a eficácia da vacina nesses pacientes. A exemplo, o tratamento quimioterápico, que resulta em redução da imunidade do paciente, pode alterar a resposta imunológica protetora do paciente à vacinação. Por outro lado, entre pacientes em uso de imunoterápicos, o estímulo imunológico poderá interferir tanto na geração da resposta à vacina quanto, em teoria, nos efeitos colaterais. Mais dados são necessários para entender a resposta à vacina frente aos diferentes tipos de tratamento oncológico.

 

6. Qual o momento ideal para os pacientes com câncer serem vacinados?

O ideal é que a vacina seja administrada antes de iniciar o tratamento, entretanto, mesmo nos pacientes que já o iniciaram, é razoável que os mesmos sejam vacinados a qualquer momento.⁶ Em pacientes em tratamento com medicamentos imunossupressores, as vacinas com vírus vivo atenuado devem ser evitadas. O oncologista clínico deve avaliar o melhor momento do tratamento do paciente oncológico para a vacinação. Porém, pelo caráter protetor da vacina para esse grupo de alto risco, a vacinação deve ser sempre priorizada.

 

7. Sabendo que, até o momento duas vacinas foram aprovadas no Brasil, existe uma preferencia para pacientes oncológicos?

 

NÃO.

Importante ressalva: Todos os pacientes devem ser orientados que a população de imunossuprimidos foi excluída dos estudos de ambas as vacinas. Portanto, a segurança e a eficácia das vacinas contra a COVID-I9 ainda não foram avaliadas nesta população. Ainda assim, como nenhuma destas vacinas possui qualquer parte ativa do Sars-Cov-2 (Coronavac é considerada de vírus não vivo, enquanto ChAdOx utiliza um vetor viral - adenovírus - não replicante, ou seja, não capaz de se replicar, por isso considerada inativada também), todas as agências nacionais e internacionais não têm feito distinção alguma entre ambas no que diz respeito a preferência nesta população. Outro ponto importante a ressaltar é que nesta população a resposta imune pode ser atenuada, quando comparada à população geral; dessa forma, necessitam ser
educados a manter rigorosamente todas as medidas de prevenção de contágio da COVID-19, independente da vacinação.

8. Os pacientes que já terminaram o tratamento contra o câncer devem ser vacinados?

SIM.

Desde que não haja outra contraindicação à vacinação ou alergias aos componentes da vacina.⁶ Nesses indivíduos, a exemplo da população geral, a vacinação é imprescindível.

 

9. A equipe de saúde envolvida no tratamento oncológico deve ser vacinada?

SIM.

Desde que não haja contraindicação à vacinação ou componente da vacina.¹ A vacinação da equipe de saúde contra influenza mostrou reduzir a transmissão da infecção em ambientes hospitalares. Além disso, alguns pacientes imunocomprometidos podem não adquirir resposta imune suficiente à vacinação. Isto colabora para que a equipe de saúde, que lida com a mais vasta gama de pacientes e atua num cenário de alto risco, seja também vacinada.⁶

 

10. Pacientes recebendo imunoterapia na forma de bloqueadores de co-receptores imunes devem ser vacinados?

SIM.

Os pacientes em uso destes medicamentos, também conhecidos como inibidores de checkpoint imunológico, especialmente aqueles com câncer de pulmão, têm maior risco de complicações pela COVID-19. Entretanto, podemos estar diante de dados controversos, já que a maior gravidade possa ser devido a riscos não relacionados ao tratamento, mas por comorbidades associadas. ¹⁰⁻¹³

Não está claro se pacientes recebendo essa classe de imunoterápicos podem apresentar complicações ou reações adversas exacerbadas de qualquer vacina viral! Embora a interação da vacina com estes inibidores ainda precise ser mais bem elucidada, a extrapolação dos dados da segurança da vacina contra influenza, nos pacientes em vigência do tratamento, reforça a indicação da vacinação, independente do momento em que a terapia foi iniciada.

Considerando os riscos e possíveis benefícios, e desde que não existam outras contraindicações, sugerimos fortemente que os pacientes em tratamento com bloqueadores de co-receptores imunes recebam a vacina, sem interrupção do seu tratamento.¹⁴

 

11. Se o paciente for vacinado durante o período de imunossupressão, deverá ser vacinado novamente?

Até o presente momento não existem dados para a revacinação neste cenário.¹⁴

 

12 Pacientes com história prévia de COVID-19 devem ser vacinados?

SIM.

Alguns pacientes já infectados por Sars-Cov-2 foram incluídos em estudos clínicos, e estes mostraram superior resposta imune sem nenhum acréscimo à toxicidade da vacina. ¹⁴

Embora a reinfecção pelo Sars-Cov-2 seja rara nos primeiros 90 dias após a infecção primária, não existe uma recomendação formal do intervalo mínimo entre a recuperação infecção pelo paciente e a vacinação. ¹

 

13. Pacientes que já tenham anticorpos contra COVID-19 devem ser vacinados?

SIM.

Até o momento, não existe experiência suficiente relacionando a presença de anticorpos com proteção futura, e a duração da imunidade não está claramente estabelecida. A rotina sorológica antes da vacinação não é recomendada, assim como não são utilizadas para guiar o momento da vacinação.¹⁴

 

14. Devemos acompanhar o paciente vacinado com sorologia?

NÃO.

Até o momento, os testes sorológicos não são utilizados para acompanhar a resposta vacinal ou duração da imunidade.¹⁴

 

CONCLUSÃO

Conforme os dados disponíveis até o presente momento, a vacinação contra a COVID-19 tem se mostrado eficaz e segura. Os pacientes oncológicos devem ser vacinados, excetuando as vacinas com componente vivo/atenuado nos pacientes com tratamento ativo imunossupressor, e aqueles pacientes que, por ventura, apresentem contraindicação a qualquer componente das mesmas.

ATENÇÃO: Este documento está sob ativo desenvolvimento, e será atualizado constantemente assim que novas informações estejam disponíveis.

 

Referências:

1. Disponível em: https:/Mww.asco.org/asco-coronavirus-resources/covid-19- tient-care-informa-tion/covid-19-vaccine-patients-cancer.

2. Rüthrich MM, Giessen-Jung C, Borgmann S, et al.COVID-I9 in cancer patients: clinical characteristics and outcome-an analysis of the LEOSS registry.Ann Hematol 2020; Online ahead of print. doi:101007/s00277-020-04328-4

3. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al.Factors associated with COVID-l9-related death using OpenSAFELY.Nature 2020;584:430-436.

4. Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, et al.Clinical impact of COVID-I9 on patients with cancer (CCC19): a cohort study.Lancet 2020;395:1907-1918.

5. Martín-Moro F, Marquet 1, Piris M, et al.Survival study of hospitalised patients with concurrent COVID-19 and haematological malignancies.Br J Haematol 2020;190:e16-e20.

6. Disponível em: https:/MWww.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-l9-vaccination.

7. Cordonnier C, Einarsdottir S, Cesaro S, et al.vaccination of haemopoietic stem cell transplant recipients: guidelines of the 2017 European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL 7).LancetInfect Dis 2019;19:e200-e212.

8. Mikulska M, Cesaro S, de Lavallade H, et al.vaccination of patients with haematological malig-nancies who did not have transplantations: guidelines from the 2017 European Conference on In-fections in Leukaemia (ECIL 7).Lancet Infect Dis 2019;19:e188-e199.

9. Rieger CT, Liss B, Mellinghoff S, et al.Anti-infective vaccination strategies in patients with hematologic malignancies or solid tumors-Guideline of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO).Ann Oncol 2018;29:1354-1365.

10. KudererNM, Choueiri TK, Shah DP et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet 2020; 395:1907-1918. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31187-9

11. Robilotti EV, Babady NE, Mead PA, et al. Determinants of COVID-I9 disease severity in patients with cancer. Nat Med. 2020 Aug;26(8):1218-1223. 10

12. Luo J, Rizvi H, Egger JIV, Preeshagul IR, Wolchok 3D, Hellmann MD. Impact of PD-1 Blockade on Severity of COVID-19 in Patients with Lung Cancers. Cancer Discov. 2020 Aug;10(8):1121-1128.

13. TERAVOLT investigators. COVID-19 in patients with thoracic malignancies (TERAVOLT): first results of an international, registry-based, cohort study. Lancet Oncol. 2020 Jul;21(7):914-922.

14. Disponível em: https:/www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-fi-les/2021-MSK-COVIDI9. VACCINE. GUIDELINES final V.2.pdf.

15. Shah MK and M Kamboj M Immunizing Cancer Patients: Which Patients? Which Vaccines? When to Give? Oncology 2018;32(5):254-8.

16. Eliakim-Raz N, Vinograd |, Zalmanovici Trestioreanu A, et al. Influenza vaccines in immunosuppressed adults with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2:CDO08983.